Questions / réponses des médecins

4 questions posées à Marie-Ange Martincic directrice de la station thermale d’Avène sur les cures thermales – Juin 2015

– Les cures thermales soignent-elles l’eczéma?

Les cures thermales ne « guérissent » pas les maladies chroniques telles que eczémas/Dermatite Atopique mais apportent une amélioration de la barrière cutanée, calment le prurit, diminuent l’inflammation, espacent les poussées tout en réduisant leur intensité. Cette amélioration se traduira également par la réduction de la consommation médicamenteuse. Elles améliorent très significativement la Qualité de vie du patient.

– Les cures thermales sont-elles efficaces dans le traitement des pathologies associées à l’eczéma comme l’asthme par exemple?

Les Stations Thermales à orientation ORL (voies respiratoires) soignent l’asthme parmi leurs indications ( consulter le site www.medecinethermale.fr pour la liste des Stations françaises et leurs orientations thérapeutiques).

– Pourquoi faut-il faire absolument une cure de 3 semaines ?

La durée des 3 semaines est imposée par la sécurité sociale française pour obtenir le remboursement de la cure ( quelque soit l’orientation thérapeutique).

– Les minis cures sont -elles efficaces ?

Les cures médicales d’une semaine n’ont pas démontré d’efficacité. Les séjours courts peuvent être considérés comme une « découverte » ou un test,  mais insuffisant pour un bénéfice sur la pathologie.

4 questions posées au Dr Chiaverini du Chu de Nice sur la photothérapie – Mars 2015

 – En quoi consiste la photothérapie ? 
La photothérapie est le terme générique pour le traitement de pathologies, souvent dermatologiques, par les rayons ultraviolets (UV). Les UV sont naturellement présents dans le spectre du rayonnement solaire. Il en existe différents types  en fonction de leur longueur d’onde : les UVC très toxiques qui sont arrêtés par la couche d’ozone et n’arrivent pas à la surface de la terre, les UVB et les UVA divisés eux même en UVA1 et 2.
– Quelle est la réelle efficacité d’un tel traitement? A quelle fréquence?
L’efficacité de la photothérapie dans l’eczéma a été prouvée par de nombreuses études, mais aucun protocole standardisé n’existe pour cette pathologie. On utilise souvent les même protocoles que pour le psoriasis, à savoir entre 20 et 25 séances à raison de 3 (parfois 2) séances par semaine. Elle est surtout utilisée pour le traitement  des eczémas chroniques mais a aussi montré un certain intérêt dans les poussées aigues.
– Quels sont les dangers d’un tel traitement?

Les effets secondaires potentiels sont bien connus mais RARES et dus le plus souvent à une mauvaise compréhension du traitement par les patients, parfois à un mauvais réglage de la machine:

–          Dans l’immédiat : sensation de prurit de chaleur, rougeur de la peau assez fréquentes qui disparaissent vite. Plus rarement, coup de soleil. Kératite ou kérato-conjonctivite surtout si les patients ne portent pas leur lunettes de soleil, pendant (UVA et UVB) et après leur séance (PUVA).

–          En cas de prise de psoralène : troubles digestifs

–          A moyen et long terme :

o   Sécheresse cutanée à traiter par crème hydratante

o   Bronzage, taches de rousseurs,

o   Vieillissement cutané et cancers de la peau sont des risques théoriques, qui peuvent survenir en cas « d’excès » de séances d’UV.

C’est pour éviter ces effets indésirables que les doses d’UV sont adaptés au phototype des patients (plus faibles chez les blonds aux yeux bleus avec peau claires par exemple), toujours de façon progressive (la durée de la séance augmente), sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 12 ans (sauf traitement localisé) et que les patients doivent avoir en leur possession un carnet remis par le médecin de la quantité d’UV délivrée afin de ne pas dépasser un seuil maximal jugé dangereux. Ainsi en fonction de sa peau, on ne peut pas avoir plus d’un certain nombre de séances au cours de la vie en moyenne entre 200 et 250 séances.

La photothérapie est déconseillé voire contre indiquée, chez les personnes prenant un médicament photo-sensibilisant, ou ayant une héliodermie (c’est-à-dire une peau qui a déjà été abimée par de fréquentes expositions solaires) ou bien sur qui a déjà eu un cancer de la peau. La PUVA thérapie est contre indiquée chez les femme enceinte du fait de la prise de psoralène.

– Pourquoi, il faut prendre parfois une pilule avant une séance et parfois pas ?

En fonction des machines de photothérapie, les lampes utilisées vont produire des UVA ou des UVB à spectre étroit (c’est-à-dire avec des longueurs d’ondes précises) ou larges.

La photothérapie qui utilise les UVA nécessite la prise d’un agent photosensibilisant avant, appelé psoralène, d’où le terme PUVAthérapie  pour psoralene-UVAthérapie. Ce psoralène peut être pris sous la forme de comprimés ou plus rarement en bain, avant les expositions aux UVA. L’effet du psoralène dure toute la journée après sa prise : il faut donc éviter de s’exposer au soleil et porter des lunettes de soleil. Ce n’est pas le cas de la photothérapie UVB qui n’ a pas besoin de prise de produit sensibilisant avant.

Du fait de sa plus grande facilité d’utilisation et de son nombre plus faible d’effets secondaires, les machines à UVB spectre étroit sont les plus répandues.

8 questions posées au Dr Stéphanie Mallet (Dermatologue) et Florence Leandro (Pharmacienne) du Chu de Marseille sur le traitement par voie orale – Décembre 2014 

– Peut-on utiliser les antihistaminiques au long cours ?

Les médicaments antihistaminiques sont encore parfois prescrits dans l’eczéma, en traitement d’appoint, afin de diminuer les démangeaisons et d’améliorer la qualité du sommeil (choix de molécules sédatives). L’efficacité n’est pas systématiquement obtenue car le prurit dans l’eczéma ne dépend pas de l’histamine. Quant à la durée de traitement, elle doit rester courte, et correspondre aux périodes de poussée. Ces médicaments ne disposent pas d’indications officielles dans l’eczéma mais constituent plutôt le traitement symptomatique des manifestations allergiques suivantes : rhinite, conjonctivite, urticaire.

– Le traitement par voie orale a-t-il les mêmes bienfaits que de la pommade ?

Les soins locaux constituent le traitement de base de l’eczéma, aux côtés des mesures d’hygiène de vie. Cependant, le médecin doit parfois prescrire des traitements systémiques par voie orale : eczémas sévères, eczémas résistants aux thérapies locales de première et deuxième intention. L’efficacité et la tolérance des traitements oraux sont très variables, et prouvées par un nombre plus ou moins grand d’études scientifiques. Dans tous les cas, le traitement local est conservé et optimisé. Dans le cas des eczémas surinfectés, un traitement oral à base d’antibiotiques ou d’antiviraux peut être temporairement prescrit.

– Quelle est la différence entre Toctino® et Néoral® ?

Ces deux produits sont très différents l’un de l’autre, à de nombreux niveaux : composition, indications, mode d’action, éventuels effets indésirables. Néoral® est un médicament à base de ciclosporine : il s’agit d’un immunosuppresseur utilisé depuis de nombreuses années en Dermatologie pour soigner des dermatoses auto-immunes ou inflammatoires, comme le psoriasis ou l’eczéma atopique. Toctino® contient de l’alitrétinoïne, c’est un rétinoïde qui sert uniquement à soigner les cas sévères d’eczéma chronique des mains. Dans les deux cas, ce sont des traitements dits « suspensifs », prescrits sur plusieurs mois, ils permettent de casser l’inflammation et de passer un cap, mais ils ne soignent pas définitivement l’eczéma.

 – Peut-on avoir un effet rebond lors de la prise du traitement à base de ciclosporine ? Faut-il s’inquiéter ?

Lors de la prise de ciclosporine, l’effet positif sur les lésions d’eczéma n’est pas immédiat, mais survient en général au bout de quelques semaines. Chez certains patients, les lésions d’eczéma continuent de « flamber » en début de traitement. Il ne faut pas s’inquiéter et traiter la poussée au moyen de traitements locaux. En revanche, si au bout de quelques mois aucun effet bénéfique n’est obtenu chez un patient, c’est que celui-ci n’est pas répondeur à la ciclosporine, le traitement doit être modifié (même chose si les effets indésirables sont trop importants).

– En quoi consiste ce traitement et à partir de quel âge peut-il être prescrit ?

Les traitements par voie orale dans l’eczéma sont démarrés dès lors que les traitements locaux bien conduits ne permettent plus de soulager le patient, ou plus rapidement si la situation l’exige (surinfections par exemple).

Les antihistaminiques, les antiviraux, les antibiotiques, et parfois même les corticoïdes oraux peuvent être prescrits dès le plus jeune âge en fonction des besoins du patient (respectivement prurit nocturne intense, surinfection virale, surinfection bactérienne, poussée sévère et généralisée d’eczéma).

Les immunosuppresseurs oraux (et en premier lieu la ciclosporine) sont indiqués uniquement chez l’adulte, même si certains grands enfants (dès 6-8ans) fortement touchés et handicapés par leur eczéma peuvent en bénéficier.

– A quoi sert le comprimé pris avant une séance de puvathérapie? Provoque t-il des effets secondaires?

La PUVAthérapie consiste à coupler des rayons ultraviolets UVA à l’administration locale ou orale de psoralènes : ce sont des produits photosensibilisants, leur pouvoir photodynamisant sensibilise la peau à l’action des UVA ; ceci produit chez le patient traité un effet anti-inflammatoire, le même que celui obtenu naturellement l’été en plein soleil. La photothérapie est arrêtée en cas de grossesse à cause d’un manque de données disponibles. Le comprimé en lui-même expose à très peu d’effets secondaires, principalement des maux d’estomacs modérés.

– Quels sont les risques d’une prise à long terme d’un traitement par voie orale ?

Tout dépend de la molécule prescrite. De façon générale, les traitements immunosuppresseurs entrainent deux risques majeurs en baissant les défenses de l’organisme : infectieux à court terme et cancérogène à long terme. Ensuite, la ciclosporine peut conduire à une élévation de la tension artérielle, une atteinte rénale, un gonflement des gencives… Cependant, ces effets étant dose/durée-dépendants, ils restent limités voire inexistants lors du traitement de l’eczéma, d’autant que la surveillance avant-pendant-après le traitement est rigoureuse et régulière, à la fois biologique et clinique.

 – Quels sont les risques soleil et ciclosporine ?

Même si les doses utilisées en Dermatologie sont très faibles, et si la durée de traitement limitée (souvent moins d‘un an) la ciclosporine reste un immunosuppresseur qui baisse les défenses de l’organisme. Il faut donc être prudent vis à vis du soleil, notamment si le patient a déjà effectué des séances de photothérapie. Cependant, l’eczéma (et notamment l’eczéma atopique) est souvent nettement amélioré par le soleil et la saison estivale. L’attitude à adopter serait donc de se protéger efficacement du soleil mais de ne pas s’empêcher de profiter des activités en plein air en été sous prétexte qu’on est sous ciclosporine. De plus, la peau des patients devra être régulièrement examinée (auto-examen et consultation dermatologique).

14 questions posées au Pr Stlader (Chu de Nantes)  sur les dermocorticoïdes – Octobre 2014

– Faut-il utiliser une crème à la cortisone ou dermocorticoïde (DC) pour traiter la dermatite atopique (DA) ?

L’ensemble des médecins en France et dans le monde recommande l’utilisation des DC en traitement de première intention de l’eczéma atopique du nourrisson et de l’enfant. Ce consensus se heurte à  la crainte des patients pour son utilisation. Cette corticoréticence ou corticophobie est à l’origine de nombreux échecs dans la prise en charge de la DA.

– De quoi sont composées les DC ?

Les DC contiennent de la cortisone. L’hydrocortisone  a été employée dès 1950 et depuis des modifications chimiques ont été apportées à l’hydrocortisone pour améliorer son efficacité dans le traitement des maladies inflammatoires de la peau.

– Quels sont les effets biologiques des DC ?

Les DC ont trois effets principaux :

  1. -Ils entrainent une diminution du diamètre des vaisseaux capillaires (vaso constriction), ce phénomène est à la base d’un test utilisé pour étudier la puissance des DC
  2. -Ils ont une action anti-inflammatoire qui diminue l’œdème et la rougeur. C’est l’effet thérapeutique le plus recherché
  3. -Les DC ont un effet anti-prolifératif; au niveau de l’épiderme, ils retardent la cicatrisation

– Quels sont les effets secondaires des corticoïdes (cachets et crèmes) à long terme sur l’organisme et la peau?

Les corticoïdes sont des médicaments puissants qui, par voie orale, ont des effets thérapeutiques bénéfiques mais qui induisent aussi des effets secondaires sur la minéralisation des os, la tension artérielle, la survenue de diabète…

Utilisés par voie locale sous forme de crème, les DC  sont très efficaces pour calmer rapidement une poussée d’eczéma et de démangeaisons sévères en diminuant très rapidement les rougeurs, les gonflements. En fait, les effets secondaires indésirables souvent cités sont en pratique rarement observés.

– Peut-on craindre des effets sur l’organisme en utilisant les crèmes à la cortisone ?

Les DC ont une mauvaise réputation qui tient au fait que beaucoup assimilent à tort leurs effets à ceux des corticoïdes généraux (utilisés en piqûre, comprimés ou en gouttes) or la pénétration du DC est localisée à la peau et pénètre très peu dans l’organisme.

Aujourd’hui les DC appliqués sur la peau dans le traitement de l’eczéma n’induisent pas  d’effets généraux aux doses prescrites. Ainsi, il a été récemment démontré que le taux de cortisol sanguin était plus perturbé dans les eczémas sévères non traités par les DC que dans les eczémas traités par DC.

– Quels sont les DC disponibles ?

Les DC existent aujourd’hui sous forme de crème, de pommade, de lotion, à appliquer sur la peau.

Selon leur composition chimique, ils ont une activité anti-inflammatoire plus ou moins forte.

Les corticostéroïdes topiques sont répertoriés en 4 classes d’activité, de faible à très forte selon leur puissance d’action. Les DC forts (classe III) sont utiles dans les formes très inflammatoires. Les DC modérés (classe II) sont utilisés sur le visage, les plis et chez le nourrisson

– La classification des DC : tableau récapitulatif

Classe Spécialités Indications
Classe I Hydracort®Calmicort® Pas d’indication réelleNon remboursé en FranceDermite du visage ?
Classe II Locatop®,Locapred®Tridésonit®Epitopic®Locoid® DC de l’enfant Eczéma atopique modéré
Classe III Diprosone®Betneval®Flixovate®Nérisone®Célestoderm®Efficort®  Eczéma atopique sévère 
Classe IV Dermoval®Diprolène® Exceptionnel chez l’enfant Eczéma nummulaire

 

– Quels DC utiliser ?

Les DC forts (classe III) sont à réserver en cures courtes aux formes très inflammatoires ou très lichénifiées des extrémités. Les DC modérés (classe II) sont utilisés sur le visage, les plis, les zones génitales, et chez le nourrisson.

– Peut-on craindre que les DC favorisent l’infection de l’eczéma ?

Les traitements antiseptiques ou antibiotiques ont autrefois été prescrits à titre systématique dans l’eczéma, en raison du risque théorique pro-infectieux des DC (risque résultant d’une activité immunosuppressive de la cortisone). Aujourd’hui, ces traitements anti-infectieux ne sont pas recommandés sauf en cas d’infection identifiée (herpès en particulier). Au cours de la dermatite atopique il est paradoxal d’observer que les DC sont en mesure de diminuer cette colonisation microbienne. Ce phénomène confirme le rôle positif de la diversité microbienne à la surface de la peau (microbiome).

– Quels effets secondaires locaux peut-on craindre en utilisant les DC ?

Des effets secondaires ont été signalés, mais très ponctuellement :

  • fragilité de la peau
  • difficultés à cicatriser
  • hématomes
  • vergetures
  • dermite péri-orale  lorsqu’ils sont appliqués sur le visage
  • hyperpilosité
  • dépigmentation de la peau
  • eczéma de contact (très rare)

– Pendant combien de jours doit-on appliquer le DC?

Le DC s’applique jusqu’à la disparition complète des symptômes de l’inflammation (rougeur, œdème, démangeaisons).

– Y a-t-il des réactions à craindre face au soleil ?

L ‘exposition au soleil ponctuelle et modérée n’est pas contre-indiquée quand on applique un DC sur la peau.

– Qu’est ce que l’effet rebond?

On parle d’effet rebond quand les patients observent que l’arrêt de l’application déclenche une poussée d’eczéma. Ce phénomène est lié à une durée d’application insuffisante du traitement. Pour ne plus courir de risque de rebond, il faut attendre que l’inflammation de la peau ait disparu, ce qui peut prendre de 7 à 10 jours.

– Peut-on mettre de la crème à base de cortisone sur les paupières? 

Oui, si on utilise des DC de puissance moyenne, et à condition de d’obtenir rapidement une disparition de l’inflammation.

questions posées au Pr Misery (Chu de Brest) sur le prurit – Août 2014

–          Pourquoi  la peau démange lorsque l’on a une plaque d’eczéma ?

Cela fait partie des signes de l’eczéma. Toutefois, la cause des démangeaisons est encore mal comprise, ce qui explique pourquoi nous avons du mal à les traiter. En tous les cas, ce n’est lié à l’histamine et les anti-histaminiques ne sont donc pas efficaces (hors l’effet placebo, qui est très fréquent).

–          Pourquoi  les démangeaisons deviennent une addiction ?

Les démangeaisons ne sont pas une addiction. Il est normal d’en avoir lorsqu’on a un eczéma.

–          Pourquoi la peau devient rouge ?

Il s’agit aussi d’un des signes de l’eczéma. L’inflammation crée une dilatation des vaisseaux et donc une rougeur.

–          Pourquoi lorsque l’on a un eczéma sur le visage, on a une impression de bouffée de chaleur ?

Les vaisseaux se dilatent facilement sur le visage et la sensibilité est particulièrement fine. On ressent donc facilement la chaleur, signe d’inflammation lié à l’eczéma.

–          Peut-on avoir de l’eczéma dans les oreilles ?

Oui, partout

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